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Ireland
Ficha de reserva
Cursos de Inglés en Irlanda
FICHA DE RESERVA DE PLAZA
DATOS PERSONALES Y FAMILIARES DE LA ALUMNA/DEL ALUMNO
APELLIDOS /
SURNAME:
NOMBRE /
NAME:
FECHA de NACIMIENTO /
DATE OF BIRTH:
CARÁCTER /
PERSONALITY:
AFICIONES/DEPORTES /
HOBBIES AND FAVORITE SPORTS:
NIF /
IDENTIDY CARD NUMBER:
VÁLIDO HASTA /
EXPIRE DATE:
NÚMERO DE PASAPORTE /
PASSPORT NUMBER:
VÁLIDO HASTA /
EXPIRE DATE:
Nº. TELÉFONO MÓVIL /
MOBILE PHONE NUMBER:
CORREO ELECTRÓNICO /
e-MAIL:
DOMICILIO /
ADDRESS:
LOCALIDAD-MUNICIPIO /
TOWN:
CÓDIGO POSTAL /
POSTAL CODE:
NOMBRE DEL PADRE/TUTOR /
FATHER NAME:
Nº. TELÉFONO MÓVIL /
MOBILE PHONE NUMBER:
CORREO ELECTRÓNICO /
e-MAIL:
NOMBRE DE LA MADRE/TUTORA /
MATHER NAME:
Nº. TELÉFONO MÓVIL /
MOBILE PHONE NUMBER:
CORREO ELECTRÓNICO /
e-MAIL:
DATOS MÉDICO-SANITARIOS DE LA ALUMNA/DEL ALUMNO
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh /
BLOOD GROUP AND Rh FACTOR:
¿NECESITA TRATAMIENTO MÉDICO? /
Does he/she needs Medical treatmen ?:
no
si
O ¿RÉGIMEN ESPECIAL? /
Or special diet?:
no
si
¿ESTÁ VACUNADA/0 CONTRA EL COVID-19? /
Have he/she vaccinated for COVID-19?:
no
si
DATOS ACADÉMICOS DE LA ALUMNA/DEL ALUMNO
Cursa/Estudia:
En el Centro educativo:
Otros Cursos o Estudios de INGLÉS en ESPAÑA:
En el extranjero:
Nivel de Inglés:
Certificado por:
OTROS DATOS DE INTERÉS
¿Tiene AUTORIZACIÓN para
Is he/she AUTORIZED to
Montar a caballo?:
no
si
Conducir bicicleta?:
no
si
Llegar a casa después de las diez de la noche?:
no
si
Al hacer efectiva la reserva de plaza consentimos el uso de datos a través de un fichero titularidad de Jorge Molero, aceptamos las
condiciones generales del CURSO DE INGLÉS EN MULLINGAR, IRLANDA
, y otorgamos autorización al Director para que, en caso de emergencia, permita que mi hija/o reciba la asistencia médica necesaria.
NIF de la Madre/Tutora:
NIF del Padre/Tutor:
Foto del/la alumno/a tamaño carnet:
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